เมื่อวันที่ 18 กรกฎาคม พ.ศ.2565 International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) ได้เผยแพร่แนวทางการรักษาและป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (Venous Thromboembolism, VTE) ในผู้ป่วยมะเร็ง ที่ติดเชื้อโควิด 19 ให้ทำการรักษาและป้องกันเหมือนกับกรณีไม่ติดเชื้อโควิด 19 ผู้ป่วยในที่ยังอยู่ในโรงพยาบาลและออกจากโรงพยาบาลแล้ว และผู้ป่วยนอก จึงควรได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด VTE โดยผู้ป่วยมะเร็งที่ติดเชื้อโควิด 19 ที่ยังรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลควรได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดทั้งชนิดและขนาดเหมือนกันกับผู้ป่วยที่ไม่ติดเชื้อโควิด 19 อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันภาวะ VTE ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รักษาตัวในโรงพยาบาล
การเริ่มต้นรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ VTE (Established VTE)
ผู้ป่วยที่มีภาวะ VTE ที่มี creatinine clearance (CrCl) ไม่น้อยกว่า 30 มิลลิลิตร/นาที ควรให้การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดนาน 10 วัน โดยควรให้ยากลุ่ม low-molecular weight heparins (LMWHs) วันละ 1 ครั้ง ยกเว้น ผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะเลือดออก (bleeding) ไตวายระดับปานกลาง หรือต้องได้รับการทำหัตถการ ควรให้ enoxaparin ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม LMWHs ในขนาด 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม วันละ 2 ครั้ง
สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะ สามารถให้ rivaroxaban หรือ apixaban ในช่วง 10 วันแรก ขณะที่ edoxaban ควรเริ่มให้หลังจากผู้ป่วยได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดฉีดนานอย่างน้อย 5 วัน กรณีที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ยากลุ่ม LMWHs หรือยากลุ่ม direct oral anticoagulants (DOACs) สามารถให้ยากลุ่ม unfractionated heparin อาทิ fondaparinux เพื่อรักษาภาวะ VTE ได้
การให้ยาละลายลิ่มเลือด (Thrombolysis) อาจพิจารณาให้ผู้ป่วยเป็นรายบุคคล โดยคำนึงถึงข้อห้ามใช้ อาทิ ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออก
สำหรับการทำ inferior vena cava (IVC) filter พิจารณาทำได้เมื่อผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด อาทิ มีภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด (pulmonary embolism) หรือเกิด VTE ซ้ำทั้งที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างเหมาะสมแล้วการรักษาต่อเนื่องเพื่อควบคุมอาการ (Maintenance treatment) สำหรับภาวะ VTE
Maintenance treatment แบ่งเป็น 2 ประเภท คือ early maintenance สำหรับการรักษานาน 6 เดือน และ long-term maintenance สำหรับการรักษานานกว่า 6 เดือน
ควรให้ยากลุ่ม LMWHs เมื่อผู้ป่วยมีค่า CrCl ไม่น้อยกว่า 30 มิลลิลิตร/นาที หรือให้ยากลุ่ม DOACs เมื่อพิจารณาแล้วว่าไม่มีอันตรกิริยาระหว่างยากับยาที่ผู้ป่วยได้รับอยู่ หรือผู้ป่วยไม่มีปัญหาเกี่ยวกับการดูดซึมยาในทางเดินอาหาร โดยยาทั้ง 2 กลุ่มควรให้สำหรับการรักษาภาวะ VTE ในผู้ป่วยมะเร็งนานอย่างน้อย 6 เดือน การพิจารณาหยุดยาหรือให้ต่อหลังจากการรักษา 6 เดือนขึ้นอยู่กับการประเมินระหว่างประโยชน์และโทษที่ผู้ป่วยจะได้รับเป็นรายบุคคล อย่างไรก็ตาม ยากลุ่ม DOACs ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งทางเดินอาหาร โดยเฉพาะทางเดินอาหารส่วนบน เนื่องจากมีข้อมูลว่าการได้รับยา edoxaban หรือ rivaroxaban ทำให้ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารเพิ่มขึ้น
การรักษาภาวะ VTE กลับเป็นซ้ำ (Recurrence VTE)
การรักษาภาวะ VTE ที่กลับเป็นซ้ำ มีคำแนะนำ 3 ทางเลือก ดังนี้
- เพิ่มขนาดยากลุ่ม LMWHs ร้อยละ 20-25 หรือเปลี่ยนไปให้ยากลุ่ม DOACs
- ถ้าผู้ป่วยได้รับยากลุ่ม DOACs อยู่อาจเปลี่ยนเป็นไปให้ยากลุ่ม LMWHs
- ถ้าผู้ป่วยได้รับยากลุ่ม vitamin K antagonists อาจเปลี่ยนไปให้ LMWHs หรือ DOACs
สำหรับการรักษาภาวะ VTE ชนิด catheter-related thrombosis แนะนำให้รักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่ม LMWHs นานอย่างน้อย 3 เดือน รวมถึงกรณีที่เป็น central venous catheter โดยยังสามารถใช้ central venous catheter ต่อไปได้ ถ้ายังทำงานได้ดี อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ไม่เกิดการติดเชื้อ และอาการของผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ที่ดีภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดขณะที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด
สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดที่มีค่า CrCl ไม่น้อยกว่า 30 มิลลิลิตร/นาที ควรให้ยากลุ่ม LMWHs วันละ 1 ครั้ง เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ VTE หรืออาจให้ยากลุ่ม unfractionated heparin ขนาดต่ำ วันละ 3 ครั้ง โดยเริ่มยา 2-12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ยาต่อเนื่องอย่างน้อย 7-10 วัน อย่างไรก็ตาม หลักฐานทางวิชาการที่สนับสนุนการรักษาด้วย fondaparinux หรือยากลุ่ม DOACs ยังมีไม่เพียงพอสำหรับการป้องกันการเกิดภาวะ VTE หลังผ่าตัด จึงแนะนำให้ยากลุ่ม LMWHs ขนาดสูงสุดสำหรับการป้องกันการเกิดภาวะ VTE หลังผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็ง รวมถึงการผ่าตัดชนิด major abdominal หรือ pelvic โดยให้การรักษานานอย่างน้อย 4 สัปดาห์
ไม่แนะนำให้ใช้การรักษาด้วย mechanical methods ยกเว้นกรณีที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ยา และหากต้องการทำ IVC filter ให้ผู้ป่วย ควรพิจารณาเป็นรายบุคคล
ผู้ป่วยที่มีการเคลื่อนไหวน้อย
ผู้ป่วยที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลซึ่งมีการเคลื่อนไหวน้อยลง และมีค่า CrCl ไม่น้อยกว่า 30 มิลลิลิตร/นาที แนะนำให้ป้องกันภาวะ VTE โดยการให้ยากลุ่ม LMWHs หรือ fondaparinux และอาจให้ยากลุ่ม unfractionated heparin ร่วมด้วย
ไม่แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม DOACs สำหรับการป้องกันปฐมภูมิต่อการเกิดภาวะ VTE ในผู้ป่วยทุกราย ควรพิจารณาเป็นรายบุคคล โดยยา rivaroxaban หรือ apixaban มีข้อบ่งใช้สำหรับผู้ป่วย locally advanced หรือ metastatic pancreatic cancer ที่เคลื่อนไหวได้ ได้รับการรักษาชนิด systemic anticancer therapy และมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกต่ำ
อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ยากลุ่ม LMWHs สำหรับการป้องกันปฐมภูมินอกสถานพยาบาลในผู้ป่วย locally advanced หรือ metastatic lung cancer ที่ได้รับการรักษาชนิด systemic anticancer therapy แม้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกต่ำ
สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ VTE ปานกลางที่ได้รับการรักษาชนิด systemic anticancer therapy แนะนำให้ยา rivaroxaban หรือ apixaban สำหรับการป้องกันปฐมภูมิในผู้ป่วยมะเร็งไขกระดูกชนิด myeloma ที่ได้รับการรักษาด้วย immunomodulatory therapy ร่วมกับยากลุ่ม steroids หรือ systemic therapy อื่น
การรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันชนิด catheter-related thrombosis
ไม่แนะนำให้ป้องกันภาวะ VTE ชนิด catheter-related thrombosis ในผู้ป่วยทุกราย แต่ควรพิจารณาเป็นรายบุคคล
ควรใส่สาย (catheter) ทางด้านขวาที่ jugular vein และให้ปลายสายของ central catheter อยู่ตรงทางเชื่อมระหว่าง superior vena cava และ right atrium
กรณีพิเศษ อาทิ ผู้ป่วยมะเร็งสมองที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดศัลยกรรมประสาท ควรได้รับยากลุ่ม LMWHs หรือ DOACs สำหรับป้องกันภาวะ VTE โดยเริ่มให้ยากลุ่ม LMWHs หรือ fractionated heparin หลังผ่าตัด อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำการใช้ยากรณีผู้ป่วยมะเร็งสมองที่ไม่ต้องรับการผ่าตัดศัลยกรรมประสาท
การรักษาภาวะ VTE ชนิด catheter-related thrombosis ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวาย แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม unfractionated heparin ตามด้วยยากลุ่ม vitamin K antagonists (อาจให้ตั้งแต่วันที่ 1) หรือให้ยากลุ่ม LMWHs โดยปรับขนาดตามระดับความเข้มข้นของ anti-Xa
การรักษาภาวะ VTE ชนิด catheter-related thrombosis ในผู้ป่วยเด็ก ควรให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดนานอย่างน้อย 3 เดือน รวมถึงกรณีที่ผู้ป่วยมี central venous catheter และยังแนะนำให้ยากลุ่ม LMWHs สำหรับป้องกันภาวะ VTE ชนิด catheter-related thrombosis ในผู้ป่วยเด็กที่เป็น acute lymphoblastic leukemia ที่ได้รับการรักษาชนิด induction chemotherapy อีกด้วย
แหล่งอ้างอิง:
- Farge D, Frere C, Connors JM, Khonrana AA, Kakkar A, Ay C, et al. 2022 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, including patients with COVID-19. Lancet Oncol. 2022;23:e334-e347.
- Harrison P. Updates on treatment/prevention of VTE in cancer patients [Internet]. 2022 [cited 2022 Aug 26] Available from: https://www.medscape.com/viewarticle/978812?Src= #vp_2. Subscription required to view.
