งานประชุมวิชาการและประชุมใหญ่สามัญประจำปี พ.ศ.2560 เรื่อง “การเปลี่ยนแปลงของงานเภสัชกรรมโรงพยาบาลเข้าสู่ยุค 4.0”
ใบสมัครการประชุมวิชาการ โปรดระบุข้อมูลให้ครบถ้วน **
ข้อมูลสถานที่ทำงาน
ชื่อโรงพยาบาล/สังกัด/หน่วยงาน** :
จังหวัด** :
จำนวนเตียง:
ระดับรพ.:
ประเภทสังกัด** : อื่นๆ (ระบุ)
ข้อมูลผู้สมัคร
คำนำหน้า** : ยศ
ชื่อ-นามสกุล** :
เลขที่บัตรประชาชน** : **โปรดระบุแต่ตัวเลข 13 หลัก
ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ ภ
ตำแหน่ง/งานหลักที่รับผิดชอบหลัก** :
ประสบการณ์ในตำแหน่ง** : ปี
สถานภาพสมาชิกสมาคม** : เลขที่
สถานที่ติดต่อ เลขที่** :
ถนน** :
ตำบล/แขวง** :
อำเภอ/เขต** :
จังหวัด** :
รหัสไปรษณีย์** :
โทรศัพท์
โทรสาร
มือถือ** : **โปรดระบุแต่ตัวเลข
E-mail address** :
ข้อมูลกรณีสมัครพร้อมสมาชิกสมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล
วันเกิด (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.):  
จบการศึกษาเภสัชศาสตร์บัณฑิต ปีพ.ศ.: **โปรดระบุแต่ตัวเลข
จากมหาวิทยาลัย:
ที่อยู่สถานที่ทำงาน:
ชำระค่าลงทะเบียน online** :
การลงทะเบียน สมาชิกสมาคมฯ ผู้สนใจ พร้อมสมัครสมาชิกใหม่
- ประชุมวิชาการ
3,000 บาท 5,000 บาท 4,000 บาท
- ประชุมวิชาการและเป็นผู้นำเสนอผลงาน 2,000 บาท 4,000 บาท 3,000 บาท
* สิทธิพิเศษสำหรับผู้สนใจที่สมัครสมาชิกสมาคมฯ (ค่าสมาชิก 1,000 บาท ตลอดชีพ) สามารถรับสิทธิ์ค่าลงทะเบียนในอัตราสมาชิกทันที
ใบเสร็จค่าสมาชิกไม่สามารถออกในนามบริษัทฯ ผู้สนับสนุน/ชื่อโรงพยาบาล จะออกในนามผู้สมัครเท่านั้น
**ผู้นำเสนอผลงานต้องได้รับการตอบรับจากคณะกรรมการจัดงานแล้ว และไม่รับลงทะเบียนสำหรับผู้นำเสนอผลงานที่ไม่ได้เข้าร่วมประชุมวิชาการ
Bill Payment Pay-In Slip** : ธนาคารไทยพาณิชย์
ธนาคารกรุงเทพ
ชื่อ ที่อยู่สำหรับออกใบเสร็จ ** :
ต้องการทราบผลการลงทะเบียนทาง: E-mail
ประเภทอาหาร ** : ทั่วไป มังสวิรัติ อิสลาม

ปิดรับลงทะเบียนออนไลน์วันที่ 20 เมษายน 2560
และรับชำระเงินผ่านระบบ Bill Payment ธ.กรุงเทพ หรือธ.ไทยพาณิชย์ ภายในวันที่ 5 พฤษภาคม2560

กรุณากรอกข้อมูลให้ชัดเจน ครบถ้วน

เงื่อนไขในการสมัครและข้อมูลเพิ่มเติมอื่นๆ
1. การลงทะเบียนจะสมบูรณ์ต่อเมื่อสมาคมฯ ได้รับรายงานการชำระเงินผ่านระบบ bill payment ธ.ไทยพาณิชย์ภายในกำหนดวันที่ระบุไว้
2. กรณีผู้ลงทะเบียนไม่สามารถเข้าร่วมประชุมได้ สมาคมฯ ขอสงวนสิทธิพิจารณาตามเงื่อนไข ดังนี้
2.1 การขอคืนเงินค่าลงทะเบียน อนุโลมให้เฉพาะกรณีที่แจ้งยกเลิกล่วงหน้าก่อนวันประชุม 15 วัน โดยติดต่อขอรับได้ภายใน 15 วันหลังวันประชุม
2.2 กรณีเปลี่ยนชื่อผู้เข้าประชุม อนุโลมให้ใช้สิทธิ์สำหรับการแจ้งชื่อ และสถานภาพสมาชิกล่วงหน้าก่อนวันประชุมอย่างน้อย 15 วันทำการ
2.3 กรณีส่งตัวแทนสลับกันเข้าประชุมคนละวัน อนุโลมให้ใช้สิทธิ์แจ้งชื่อ และสถานภาพสมาชิกล่วงหน้าก่อนวันประชุมอย่างน้อย 15 วันทำการ
*** กรณีข้อ 2.2 และ 2.3 ผู้เข้าประชุมแทนยอมรับค่าลงทะเบียนส่วนต่างตามสถานภาพการเป็นสมาชิกสมาคมฯ ขอผู้สมัคร
3. การสำรองห้องพัก : ติดต่อสำรองห้องพักได้ในอัตราห้องเดี่ยว/คู่ 1,600 บาท/ห้อง/คืน โดยตรงที่โรงแรมโกลเด้น ทิวลิป ซอฟเฟอรินกรุงเทพ โดยส่งถึงฝ่ายสำรองห้องพัก : โทรสาร 02-641-4996 หรือที่ email: rsvn@gtsbkk.com กรุณาตรวจสอบผลการส่งโทรสารที่หมายเลข 02-612-8711-13 (หลังจากส่งโทรสารผ่านแล้ว) สำรองห้องพักภายในวันที่ 30 เมษายน 2560 มีจำนวนจำกัด
4. สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ โทร. 02-2499333 และดาวน์โหลดจดหมายอนุมัติผู้อำนวยการ, กำหนดการประชุม และแบบฟอร์มสำรองห้องพักได้ที่ www.thaihp.org

รับทราบและยอมรับเงื่อนไขดังกล่าว