Advances in Adverse Drug Reactions: Common Drug-Induced Organ Disorders สำหรับหลักสูตร ประกาศนียบัตรการฝึกอบรมระยะสั้น การติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
ใบสมัครการประชุมวิชาการ โปรดระบุข้อมูลให้ครบถ้วน **
ข้อมูลสถานที่ทำงาน
ชื่อโรงพยาบาล/สังกัด/หน่วยงาน** :
จังหวัด** :
จำนวนเตียง:
ระดับรพ.:
ประเภทสังกัด** : อื่นๆ (ระบุ)
ข้อมูลผู้สมัคร
คำนำหน้า** : ยศ
ชื่อ-นามสกุล** :
เลขที่บัตรประชาชน** : **โปรดระบุแต่ตัวเลข 13 หลัก
ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ ภ
ตำแหน่ง/งานหลักที่รับผิดชอบหลัก** :
ประสบการณ์ในตำแหน่ง** : ปี
สถานภาพสมาชิกสมาคม** : เลขที่
สถานที่ติดต่อ เลขที่** :
ถนน** :
ตำบล/แขวง** :
อำเภอ/เขต** :
จังหวัด** :
รหัสไปรษณีย์** :
โทรศัพท์
โทรสาร
มือถือ** : **โปรดระบุแต่ตัวเลข
E-mail address** :
ข้อมูลกรณีสมัครพร้อมสมาชิกสมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล
วันเกิด (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.):  
จบการศึกษาเภสัชศาสตร์บัณฑิต ปีพ.ศ.: **โปรดระบุแต่ตัวเลข
จากมหาวิทยาลัย:
ที่อยู่สถานที่ทำงาน:
ชำระค่าลงทะเบียน online** :
การลงทะเบียน สมาชิกสมาคมฯ ผู้สนใจ พร้อมสมัครสมาชิกใหม่
อัตราค่าลงทะเบียน
3,500 บาท 5,500 บาท 4,500 บาท
* สิทธิพิเศษสำหรับผู้สนใจที่สมัครสมาชิกสมาคมฯ (ค่าสมาชิก 1,000 บาท ตลอดชีพ) สามารถรับสิทธิ์ค่าลงทะเบียนในอัตราสมาชิกทันที
ใบเสร็จค่าสมาชิกไม่สามารถออกในนามบริษัทฯ ผู้สนับสนุน/ชื่อโรงพยาบาล จะออกในนามผู้สมัครเท่านั้น
Bill Payment Pay-In Slip** : ธนาคารไทยพาณิชย์
ธนาคารกรุงเทพ
ชื่อ ที่อยู่สำหรับออกใบเสร็จ ** :
ต้องการทราบผลการลงทะเบียนทาง: E-mail
ประเภทอาหาร ** : ทั่วไป มังสวิรัติ อิสลาม

ปิดรับลงทะเบียนออนไลน์วันที่ 15 กันยายน 2560
และรับชำระเงินผ่านระบบ Bill Payment ธ.กรุงเทพ หรือธ.ไทยพาณิชย์ ภายในวันที่ 20 กันยายน 2560
***สมาคมฯ ขอสงวนสิทธิ์ปิดลงทะเบียนออนไลน์ก่อนวันที่กำหนด หากมีผู้สมัครเต็มจำนวนที่รับ***

กรุณากรอกข้อมูลให้ชัดเจน ครบถ้วน

เงื่อนไขในการสมัครและข้อมูลเพิ่มเติมอื่นๆ
1. การลงทะเบียนจะสมบูรณ์ต่อเมื่อสมาคมฯ ได้รับรายงานการชำระเงินผ่านระบบ bill payment ธ.กรุงเทพ หรือธ.ไทยพาณิชย์ภายใน 5 วัน หลังจากลงทะเบียน
2. กรณีผู้ลงทะเบียนไม่สามารถเข้าร่วมประชุมได้ สมาคมฯ ขอสงวนสิทธิพิจารณาตามเงื่อนไข ดังนี้
- การขอคืนเงินค่าลงทะเบียน อนุโลมให้เฉพาะกรณีที่แจ้งยกเลิกล่วงหน้าก่อนวันประชุม 7 วันทำการ ติดต่อขอรับได้ภายใน 1 สัปดาห์หลังวันประชุม
- กรณีเปลี่ยนชื่อผู้เข้าประชุม อนุโลมให้ใช้สิทธิ์สำหรับการแจ้งชื่อ และสถานภาพสมาชิกล่วงหน้าก่อนวันประชุมอย่างน้อย 7 วันทำการ
และผู้เข้าประชุมแทนยอมรับค่าลงทะเบียนส่วนต่างตามสถานภาพการเป็นสมาชิกสมาคมฯ
3. ติดต่อสำรองห้องพักโดยตรงที่โรงแรมนารายณ์ ถ.สีลม กรุงเทพฯ ภายในวันที่ 15 กันยายน 2560 โดยส่งแบบสำรองห้องพักที่คุณดวงพร เปรมฤทธิ์ E-mail : duangporn@naraihotel.co.th หรือ Fax 02-635-7058
(เลือกส่งทางใดทางหนึ่ง) (โปรดตรวจสอบผลการส่งโทรสาร ที่หมายเลข 0-2237-0100 ต่อ 8184)
4. สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ โทร. 02-2499333 ดาวน์โหลดใบสมัคร, จดหมายอนุมัติผู้อำนวยการ, กำหนดการประชุม และแบบฟอร์ม สำรองห้องพักได้ที่ www.thaihp.org

รับทราบและยอมรับเงื่อนไขดังกล่าว